一、病例介绍
患者40岁女性，因“间断头晕6月，发作性意识丧失1周”入院。患者6月前开始于进食馒头、面包等固体食物后出现头晕，无心悸、胸闷、胸痛，无黑朦、意识丧失，无视物旋转、耳聋及耳鸣，患者暂停进食后1分钟左后，头晕缓解。上述症状反复发作，1-2次/月。1周前患者进食汉堡后，再次出现头晕，性质同前，暂停进食后，头晕未见缓解，出现黑朦，后出现意识丧失，伴跌倒，前额摔伤，意识丧失持续约30秒钟，自行恢复，意识丧失期间无抽搐、口角歪斜、口舌咬伤，无大小便失禁，意识丧失后自觉乏力，无其余不适。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史，平素活动耐量可，跑步、登山等活动过程中均无胸闷、胸痛症状。
患者入院测Bp 130/80mmHg，HR50次/分，R 16次/分，心肺查体未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。入院心电图提示窦缓，其余未见明显异常（图1），胸片大致正常，双侧颈动脉彩超未见明显斑块形成。卧立位血压未见体位性低血压，颈动脉按摩未诱发出明显缓慢性心律失常，超声心动提示心脏结构及功能大致正常。
患者入院心电图提示窦缓，V1-V3 T波倒置，其余未见明显异常。
考虑患者每次头晕或意识丧失发作均有进食食物诱因，分别于每日午餐时予患者进食白开水、可乐、粥及馒头等，同时持续心电监测，评估是否可诱发患者头晕或意识丧失症状。患者于进食馒头时再次出现头晕，伴黑朦，心电监测提示为高度房室传导阻滞，连续P波未下传，心室停搏时间长达7s（图2）。患者进食白开水、可乐及粥时未出现上述症状。考虑患者高度房室传导阻滞伴症状，两者具有明确对应关系，予行双腔起搏器治疗，随访1年，未再发作头晕及意识丧失。
心电监测提示患者进食馒头时发生高度房室传导阻滞，连续P波不能下传，心室停搏时间长达7s。
二、什么是吞咽性晕厥？
吞咽性晕厥是一种少见的晕厥，隶属于神经介导性晕厥，和吞咽动作刺激相应感受器导致迷走神经激活，引起心脏抑制有关，表现为心动过缓和低血压，引起脑灌注障碍导致晕厥。自1773年首次报道以来，吞咽性晕厥报道约有100余例，多数患者伴有胃食道异常及心脏传导系统异常。
三、吞咽性晕厥有哪些病因？
吞咽性晕厥患者，其基础病因主要集中在消化系统和心血管系统两大块。一项对于既往80例吞咽性晕厥患者病史特点总结的综述指出，31例（38.75%）患者具有消化系统的基础病因，包括胃食管反流病、食管裂孔疝、贲门失迟缓症等；12例（15%）患者电生理检查证实存在窦房结或房室结功能障碍；6例（7.5%）患者基础病因为主动脉瘤、Graves病等；31例（38.75%）患者原因未明。这里需要指出的是，对于伴有严重窦停、房室传导阻滞的患者，一定想到其心脏传导系统存在基础病变的可能，因多数患者在迷走神经刺激下，也可能出现心动过缓、低血压等，但如合并长时间窦停、完全性房室传导阻滞和晕厥，提示除了吞咽的诱因外，其心脏传导系统本身也存在问题，必要时行心脏电生理检查以证实。
四、吞咽性晕厥如何治疗？
1、吞咽性晕厥患者，如发作次数少，可先行生活方式调整，如改变进食习惯，避免食用诱发晕厥的食物等。
2、对于伴有明确的消化系统疾病者，如胃食管反流病或食管裂孔疝，可加用PPI或进行外科手术等对原发病进行治疗，观察晕厥是否好转。
3、部分患者尝试抗胆碱药如阿托品，或肾上腺素能类药物如肾上腺素、异丙肾上腺素等拮抗迷走神经，提高心率和血压，避免晕厥。但因每次吞咽性晕厥发作时间不定，需要长期用药和副作用方面的问题，临床上并不常用。
4、对于明确证实吞咽性晕厥时伴有窦缓、窦停、房室传导阻滞等缓慢性心律失常者，可考虑行起搏器植入，吞咽性晕厥本身并不致命，但晕厥导致的继发性伤害是需要注意的，尤其特殊职业患者，起搏器植入也主要是避免反复晕厥的发生，从而避免晕厥后的二次伤害，但必须明确吞咽时发生了缓慢性心律失常，导致了晕厥这样的对应关系，正如本文的患者，才有起搏器的指证，有文献报告，少数存在基础食管疾病的患者，未明确缓慢性心律失常导致晕厥而实验性植入起搏器，起搏器无效，晕厥反复发作。
所以，吃货需谨慎：吞咽也可晕厥！
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