一名早产儿连续13天服用每日安全剂量四倍的类固醇。患者做了单腿手术，但最终因骨筋膜室综合症失去另一条腿。维修工人无意关闭了未贴标签的输氧管，造成三人死亡。该州数据显示，2019至2022年间，马里兰州62家医院严重伤害事件增加了两倍多，创该州2004年来最高水平。安全专家表示，危险失误的新高，可能因人员短缺和疫情压力而加剧，预示着系统性失败。负责监督患者安全的国家机构在2021年12月网络安全漏洞中失去了跟踪数据库访问权，削弱了其审查伤害的能力。全州和全国安全下降。在《华盛顿邮报》首次要求提供数据后，该州将最新患者安全报告推迟了九个月发布，在监管机构缩减收集实践后，该数据不如前几年全面。自勒索软件攻击以来，马里兰州卫生部医疗保健质量办公室收集了有害事件的有限信息，该机构仍在努力恢复。微生物学家安娜·帕尔米萨诺(Anna Palmisano)，现任马里兰州患者权利倡导组织负责人称，患者安全事件的增加凸显了密切监控医院内部伤害的重要性，并表示州政府应采取更多措施追究医院责任。尽管医院受到严格监管，但公众了解的医疗伤害信息却很少，同时也因州和联邦监管机构没有密切跟踪系统性问题的许多关键指标，严重依赖医院自愿报告自己的失误。专家表示，这意味着每个严重事件都有数十起危害较小的事件和未遂事件从未被记录下来。
严重不良事件激增之际，患者安全专家警告称，全国各地医院几十年来通过系统性改革提高医院安全性的努力会倒退。随着医院系统摆脱疫情压力，专家表示，领导层必须将安全作为首要任务，扭转过去几年造成的损害，因为医生、护士和其他一线工作人员倦怠程度惊人，以前所未有的数量离开医疗领域。“这非常令人担忧，”盖尔·金曼(Gail Kingman)说，该州不断上升的数字反映了马里兰州医院内部现实，其医护人员向工会报告说，每周甚至每天都目睹袭击事件，发现病人从房间里失踪，并看到许多其他可怕的情况。 伯威克(Berwick)表示，最终解决病例上升问题的责任在于医院管理人员和董事会。马里兰州医院协会没有立即对这一增加发表评论。 负责监督医疗保健的参议院财务委员会成员、州参议员克拉伦斯·林(Clarence K.Lam)(D-Howard) 表示，医院相关安全事故和死亡人数急剧上升引发了危险信号，但他希望随着疫情最坏影响的减弱，这一数字可能会改善，如果2023财年患者死亡和受伤人数继续上升，该州将面临真正的问题。 医疗质量办公室的患者安全计划主要依靠医院自我报告不良事件，马里兰州将其定义为“与个人医疗相关的意外事件，与患者的自然病程或潜在疾病无关。 ” 仅必须报告导致患者死亡或严重致残的事件，但医院可自愿报告较轻事件。该州在审查医疗伤害时收集的绝大多数信息都不公开，因此该机构的年度报告提供了马里兰州医院内患者安全的最清晰视图。该州拒绝向《华盛顿邮报》透露任何基础数据。
2021年和2022 年的报告描述了一些值得医院借鉴的不良事件。在一次事件中，一名外科医生由于错误地标记切口部位导致手指手术失误。在另一起事件中，急诊室工作人员让一名陷入危机的妇女独自一人留在病房；她溜出了医院，从附近桥上跳了下去。在10小时手术中，手术团队没有重新定位或测试未接受手术的患者腿部的血流量。当医生评估腿部受伤的警告信号时，筋膜室综合症已经出现，外科医生不得不截肢膝盖以下的部位以挽救患者的生命。一名出生体重极低的早产儿接受了四倍于安全剂量的类固醇治疗，因为订购药物的系统混乱，没有注意到每日剂量应分为四个疗程。用药错误持续了13天，在没有医生、护士或药剂师反对的情况下，才有人注意到这个错误。卫生部门拒绝提供有关不良事件更多详细信息的记录请求。“这些报告不公开的情况并不少见，这样你就可以关注结果或吸取的教训，”卫生部医疗保健质量办公室主任特里西娅·奈伊(Tricia Nay)在接受采访时称。报告不良事件后，医院必须调查造成伤害的原因，并向州提交解决问题的计划。该州签署了这些计划，但没有公开调查结果。国家可以对特别严重或屡次出现安全缺陷的医院处以民事罚款，但奈伊(Nay)表示，医疗质量办公室很少这样做。她说，在大多数情况下，国家会将这些罚款返还给医院，并承诺将这些资金用于改善患者安全的措施。
当黑客于2021年12月用勒索软件攻击卫生部门服务器时，卫生保健质量办公室失去了向患者安全数据库添加新数据的能力，该数据库跟踪医院报告的每个不良事件多达52个数据点。取而代之的是，该机构创建了一个权宜之计的标题来跟踪新的患者安全事件，其中包括12个数据字段。新电子表格没有记录对患者造成的伤害，并且除了一般“事件类型”和有关事件发生地点的基本详细信息之外，不再包含对事件的任何详细描述以及事件发生的时间。州法规要求医院“每当护理结果与预期结果不同时”需要通知患者或患者家属。医疗保健质量办公室的旧数据库里有一个字段，用于指示该家庭是否已收到不良事件通知，但临时电子表格不会跟踪该信息。该机构过去也曾披露过医院遵守告知患者家属严重错误要求的情况，但2014年之后不再将这些信息纳入其年度报告中。
患者安全倡导者表示，他们一直在推动监管机构和医院等公开更多信息，但收效甚微。一些支持者表示，即使马里兰州有限的年度报告比许多州走得更远，但仍然留下了许多未解答的问题。“缺乏透明度是我们这些患者安全界人士经常抱怨的事情之一，”毒理学家约翰·詹姆斯(John James)说，他在19岁的儿子去世后成为一名倡导者，现在负责患者安全美国。詹姆斯(James)和其他安全倡导者表示，依靠医院自行报告重大事件，并允许他们这样做而不必向公众披露这些事件，从而导致许多不良事件得不到报告和解决。“我的观点是，医院系统并不善于从错误中吸取教训，”詹姆斯(James)说。“说起来很遗憾，但他们的很多错误仍然被埋葬。”卫生部门表示，正在建立一个新的数据库，以更强有力地跟踪患者安全事件，该数据库将于今年秋天准备就绪。该机构补充说，州长韦斯·摩尔(Wes Moore)的政府正在努力从现有记录中找出2022年报告中缺失的信息，包括患者死亡人数，并将尽快分享这些数据。
（本文选自华盛顿邮报）
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